DATI ANAGRAFICI DELL' INFORTUNATO/ ASSICURATO



DATI DELL' AVENTE CAUSA (IN CASO DI INFORTUNIO A MINORENNI)



ESTREMI DEL SINISTRO


Inserire obbligatoriamente il referto Medico di primo soccorso
Inserire obbligatoriamente la copia delle tessera del MSP Italia