DATI ANAGRAFICI DELL' INFORTUNATO/ ASSICURATO


DATI DELL' AVENTE CAUSA (IN CASO DI INFORTUNIO A MINORENNI)


ESTREMI DEL SINISTRO

Inserire obbligatoriamente il referto Medico di primo soccorso
Inserire obbligatoriamente la copia delle tessera del MSP Italia